II jornadas de actualización en psiquiatría de Santander

Durante los pasados días 24 y 25 de mayo de 2019 tuvieron lugar, en Santander, las II jornadas de actualización en psiquiatría, organizadas por el servicio de psiquiatría del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. En la edición de este año, se celebraron bajo el lema “Nuevas estrategias en el abordaje de la enfermedad mental”.

La presente reseña pretende resumir la tercera sesión de dichas jornadas, bajo el título “A grandes males, grandes remedios. Manejando situaciones complejas”, que fue moderada por la Dra. Isabel Volado del propio servicio de psiquiatría del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

La primera ponencia se tituló “Terapia electroconvulsiva. ¿Una opción terapéutica infrautilizada? Evidencia frente ideología” que corrió a cargo de los doctores Javier Palomo y Marta Alonso del Hospital de Donostia. La Dra. Alonso empezó la sesión recopilando la evidencia científica disponible que señalan la terapia electroconvulsiva (TEC) como una herramienta terapéutica muy eficaz. Recordó que para obtener estos buenos resultados es importante realizar una correcta selección de los pacientes, a lo que siguió un breve repaso de las principales indicaciones.

Prosiguió su ponencia hablando del efecto restaurador que la TEC produce sobre el tratamiento con psicofármacos, permitiendo a muchos pacientes que responden a TEC volver a responder también a antidepresivos.

Recordó sin embargo que existen limitaciones para su uso que tienen sobretodo que ver con el estigma y factores ideológicos y políticos. Ello conlleva en que haya una importante variabilidad del uso de TEC en España, en otros estados de nuestro entorno y en el mundo. También apuntó que existe una importante heterogeneidad de su uso (aplicación bitemporal/unilateral, pulso breve/ultrabreve, titulación/dosis prefijadas, etc.).

En la última parte de su intervención la Dra. Alonso aportó datos sobre la mejor respuesta de la TEC cuando se indica en pacientes que aún no son resistentes a antidepresivos (respuestas del 70% vs. 58% en resistentes). Deberíamos por ello adelantar la indicación de TEC, conviniendo por lo general mantener el tratamiento antidepresivo. La Dra. Alonso recomendó del mismo modo realizar TEC de mantenimiento en un mayor número de casos, individualizando siempre esa decisión para cada paciente.

Apuntó algunos estudios que han demostrado como la TEC es un tratamiento coste-efectivo tras dos fallos de intervenciones previas (psicoterapia y un tratamiento psicofarmacologico).

Al final  de su intervención reclamó la necesidad de describir y sistematizar biomarcadores de respuesta que ayuden la práctica diaria con esta intervención.

A continuación el Dr. Palomo pasó a describir los principales problemas que explican la infrautilización de la TEC. Se detuvo a hablar principalmente de tres: (i) es “buena”, es “barata”, pero no es “bonita”; (ii) debe soportar el peso de su propia historia (tratamiento “antiguo” y con antecedentes de mal uso); y (iii) es algo inespecífica, con un mecanismo de acción difícil de explicar.

Precisamente, dedicó el resto de su intervención a resumir lo que se sabe del mecanismo de acción de la TEC. Indicó en primer lugar que su eficacia se asocia principalmente a la presencia  de una convulsión eficaz desde el punto de vista electroencefalográfico. Explicó cómo, tras la estimulación eléctrica, un determinado número de neuronas se disparan al unísono.

Mencionó a continuación una serie de mediadores terapéuticos (cambios en el flujo sanguíneo, cambios del metabolismo cerebral y otros) que tienen lugar después de cada sesión de TEC.

Estos mediadores determinan en gran medida la aparición de ciertos procesos terapéuticos, entre los que se encuentran: cambios en la neurotransmisión, activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, modulación del sistema inmunológico, efectos epigenéticos, activación de mecanismos neurotroficos y de neuroplasticidad, incrementos de procesos de arbolización dendrítica. Estos procesos acabarían produciendo cambios en la conectividad cerebral funcional.

Concluyó su presentación recomendando adelantar la indicación de la TEC, con el objetivo de actuar antes ante la neurotoxicidad que conllevan los trastornos mentales severos.

En la tercera ponencia de la mesa, a cargo de la Dra. Maite Sellar del Hospital Universitario Santa María de Lleida, se trató sobre otra población que también supone un importante reto asistencial: los pacientes con patología dual, aquéllos que presentan un trastorno comórbido por uso de sustancias además del trastorno mental.

Se centró principalmente en casos de psicosis, recordando que la mayoría de las personas con un trastorno de este tipo tienen un trastorno comórbido por uso de tóxicos. Repasó los datos que indican que el uso de cannabis es un robusto factor de riesgo para la psicosis. Dicho riesgo es mayor cuanto más se consume, si se inicia a edades tempranas y a mayor potencia de la marihuana o hachís consumido. Citó estudios que muestran como la presentación de un primer episodio psicótico se adelanta 3 años antes por el consumo.

Habló a continuación de varios mecanismos por los cuales el consumo de cannabis favorece la aparición de este tipo de episodios. Citó la evidencia referente a la interacción gen-ambiente, por los que ante una determinada vulnerabilidad genética los consumos dispararían la presentación de psicosis. Habló también de sus efectos perjudiciales por un uso continuo, conllevando la afectación de la señalización normal del sistema endocannabinoide.

Desde una visión más cercana a las medidas de intervención, recordó que la investigación en poblaciones con trastornos por uso de sustancias es compleja, ya que existen diversas sustancias,  combinaciones entre ellas y diversos patrones de uso, factores que dificultan la obtención de muestras suficientemente homogéneas.

Realizó a continuación una revisión de diversas guías sobre tratamiento de las personas con patología dual. Preferiblemente recomendó utilizar un antipsicótico de segunda generación, a poder ser a dosis bajas. Algunas de estas guías recomiendan el uso de clozapina en pacientes con esquizofrenia dual. También se citan guías en más modernas priorizar el uso de antipsicóticos inyectables de larga duración (ILD), principalmente de segunda generación. Citó a  continuación algunas de las barreras identificadas para el uso de ILD.

Acabó su presentación recordando que los pacientes con patología dual presentan una mayor tasa de abandono del tratamiento o de incumplimiento parcial. También, suelen presentar peor tolerabilidad, razón por la cual se insiste en recomendar el uso dosis bajas. Finalmente, remarcó la importancia de realizar una intervención con la familia y el entorno de estos pacientes.