Segunda Parte

Antes de plantearnos una intervención cognitiva específica en pacientes bipolares con déficits en este dominio, deberíamos pensar si existe relación entre las alteraciones del insight o introspección y las disfunciones neurocognitivas en el trastorno bipolar, como existe en otras patologías neurodegenerativas.  Lo cierto es que hay pocos estudios publicados al respecto y la mayoría de ellos comparan la relación que existe entre el insight y  esquizofrenia.
Por ello, la Dra. Nuria Custal del Hospital Universitario de Bellvitge,  nos habló en una de las conferencias del XVIII congreso Nacional de Psiquiatría de Santiago de Compostela, a cerca de este aspecto.
Es bien sabido, que la ausencia de insight se relaciona con la gravedad de los síntomas, el deterioro cognitivo, así como con un peor pronóstico clínico, psicosocial y peor adherencia al tratamiento. En los diferentes estudios publicados, se ha visto que existe mayor afectación en los episodios agudos puros en comparación con los mixtos, así como mayor afectación en episodios maníacos en comparación con los depresivos. También se ha visto que los  pacientes con trastorno bipolar presentan mayor conciencia de enfermedad que los pacientes con esquizofrenia y  que la  ausencia completa de insight se relaciona con una mayor  gravedad en la clínica, sobretodo de tipo afectivo7,8.Otros estudios nos muestran que los déficits de insight pueden persistir durante los periodos de estabilización clínica,  que  la presencia de síntomas psicóticos se pueden asociar a una menor conciencia de enfermedad y que en el trastorno bipolar tipo I en comparación con el tipo II se presenta peor conciencia de enfermedad y por tanto mayores repercusiones sociales y mayor necesidad de tratamiento1.
Por tanto, podemos decir que existe alteración del insight en el trastorno bipolar, el cual se encuentra condicionado por factores clínicos, como el subtipo diagnóstico, la presencia de síntomas psicóticos, la polaridad del episodio y la presencia de síntomas agudos. Así como, por la cumplimentación terapéutica y la existencia de variables neuropsicológicas, entre las que se destacan: la presencia de anosognosia, enfermedades neurológicas u otras enfermedades psiquiátricas y desde el punto de vista neuroanatómico déficits a nivel frontal y temporal.
La conciencia de enfermedad condiciona la evolución clínica y esto a su vez se relaciona con la psicopatología. Para elaborar un correcto insight las funciones neurocognitivas deben estar conservadas, ya que estas modulan a su vez la relación existente entre insight y la adaptación psicosocial de los pacientes2,3. Un mayor insight se relaciona con mayor adherencia al tratamiento y por tanto con un mejor pronóstico de la enfermedad.
Otra de las ponentes, la Dra. Carla Torrent del Hospital Clínic de Barcelona nos habló acerca del tipo de intervenciones que existen en la actualidad para el abordaje de los déficits neurocognitivos del trastorno bipolar. En lo referente al tratamiento farmacológico, ninguno de los estudios publicados hasta el momento presenta unas conclusiones claras de que exista algún fármaco que mejore estos déficits. Entre las estrategias que se emplean en la actualidad, la rehabilitación neurocognitiva se ha visto que mejora la función cognitiva en la esquizofrenia. En pocos ensayos clínicos donde se investigó el empleo de rehabilitación neurocognitiva en el tratamiento del trastorno bipolar, se ha visto que a corto plazo acontece una mejoría en los dominios de fluidez verbal, nitidez cognitiva y calidad de vida?, pero no existe una mejoría clara en otros dominios cognitivos. Otros estudios describen que la rehabilitación neurocognitiva provoca cambios a nivel funcional en áreas prefrontales laterales y mediales, en áreas parietales laterales, así como en hipocampo izquierdo, por tanto esto se traduciría en una mejoría en las pruebas a nivel de memoria de trabajo.5
La Dra. Torrent nos remarcó, que el objetivo del tratamiento en este tipo de pacientes no es sólo mejorar el rendimiento cognitivo sino también la funcionalidad, mediante rehabilitación funcional. Ya que se ha visto que alteraciones en funciones ejecutivas, memoria verbal y atención, así como las dificultades para alcanzar la mejoría funcional, parecen estar relacionadas con la progresión de la enfermedad. En los pacientes con esquizofrenia es conocido que el empleo de la rehabilitación funcional lleva a una mejoría de funcionalidad. Con el objetivo de desarrollar la rehabilitación funcional en los pacientes bipolares con deterioro funcional, se ha establecido un programa en el Hospital Clínic en Barcelona,  donde se realizan intervenciones a lo largo de 5 módulos para trabajar funciones como: memoria verbal, funciones ejecutivas, comunicación, autonomía y manejo del estrés. Sobre este programa se realizó un estudio llevado a cabo por la Dra. Torrent entre otros autores, en el cual se observó que la rehabilitación funcional provocaba una mejoría tanto a nivel ocupacional como interpersonal en los pacientes bipolares eutímicos, con respecto a otros tratamientos psicoterápicos como la psicoeducación y el tratamiento farmacológico habitual. Desafortunadamente, los resultados no pueden ser extrappolados como conclusiones a largo plazo, porque todas observaciones provienen tras el efecto inmediato de las intervenciones6.

Como conclusión final de la mesa de neurocognición,  podemos decir que las alteraciones neurocognitivas retrasan la recuperación funcional del paciente bipolar. La intervención precoz es fundamental para mejorar el funcionamiento de los pacientes con trastorno bipolar y es mediante la prevención de recaídas con métodos como la  psicoeducación, la forma de reducir el impacto negativo de múltiples recidivas en la cognición y el funcionamiento?. El uso de la rehabilitación funcional es eficaz mejorando el funcionamiento de los pacientes bipolares  eutímicos con deterioro funcional, especialmente en lo referente a memoria verbal y a nivel de funcionamiento psicosocial8,9.

  1. Insight in bipolar disorder: relationship to episode subtypes and symptom dimensions. Cassidy F. Neuropsychiatr Dis Treat. 2010 Oct 5;6:627-31. doi: 10.2147/NDT.S12663.
  2. Relationships between insight and psychosocial adjustment in patients with bipolar I disorder. Yen CF, Chen CS, Yang SJ, Ko CH, Yen JY, Huang CF. Bipolar Disord. 2007 Nov;9(7):737-42.
  3. Relationship between psychosocial adjustment and executive function in patients with bipolar disorder and schizophrenia in remission: the mediating and moderating effects of insight. Yen CF, Cheng CP, Huang CF, Ko CH, Yen JY, Chang YP, Chen CS. Bipolar Disord. 2009 Mar;11(2):190-7. doi: 10.1111/j.1399-5618.2008.00650.x.
  4. Effects of Short-Term Cognitive Remediation on Cognitive Dysfunction in Partially or Fully Remitted Individuals with Bipolar Disorder: Results of a Randomised Controlled Trial. Demant KM, Vinberg M, Kessing LV, Miskowiak KW PLoS One. 2015 Jun 12;10(6):e0127955. doi: 10.1371/journal.pone.0127955. eCollection 2015.
  5. Neural correlates of cognitive remediation in patients with mood disorders. Meusel LA, Hall GB, Fougere P, McKinnon MC, MacQueen GM. Psychiatry Res. 2013 Nov 30;214(2):142-52. doi: 10.1016/j.pscychresns.2013.06.007. Epub 2013 Aug 30.
  6. Efficacy of functional remediation in bipolar disorder: a multicenter randomized controlled study.  Torrent C1, Bonnin Cdel M, Martínez-Arán A, Valle J, Amann BL, González-Pinto A. Am J Psychiatry. 2013 Aug;170(8):852-9. doi: 10.1176/appi.ajp.2012.12070971.
  7. Functional remediation for bipolar disorder. Martínez-Arán A, Torrent C, Solé B, Bonnín CM, Rosa AR, Sánchez-Moreno J, Vieta E. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2011;7:112-6. doi: 10.2174/1745017901107010112. Epub 2011 Jun 6.
  8. Functional remediation for patients with bipolar II disorder: improvement of functioning and subsyndromal symptoms. Solé B, Bonnin CM, Mayoral M, Amann BL, Torres I, González-Pinto A and cols. Eur Neuropsychopharmacol. 2015 Feb;25(2):257-64. doi: 10.1016/j.euroneuro.2014.05.010. Epub 2014 May 20.
  9. Effects of functional remediation on neurocognitively impaired bipolar patients: enhancement of verbal memory. Bonnin CM1, Reinares M, Martínez-Arán A, Balanzá-Martínez V, Sole B, Torrent C . Psychol Med. 2015 Sep 21:1-11.