Los pasados días 31 de mayo y 1 de junio de 2018 tuvo lugar en Elche el IV Simposio Ilicitano de Psiquiatría. Una de las características propias de este simposio es que, entre las interesantes actividades programadas (tanto en formato taller, ponencias o pósters), uno o más psiquiatras ilicitanos entrevistaban a alguno de los ponentes invitados, preguntándoles por aspectos relevantes del área en que es experto, tanto desde el punto de vista clínico como de investigación. Esta reseña resume los aspectos más relevantes de la entrevista que el coordinador del Simposio, el Dr. Miguel Alfonso García Escudero, realizó al Dr. José Manuel  Goikolea, psiquiatra del Programa de Trastorno Bipolar del Hospital Clínic de Barcelona, acerca del abordaje de situaciones complejas en el trastorno bipolar.

La entrevista se planteó en dos grandes bloques de preguntas: un primer bloque de aspectos relacionados con el diagnóstico y un segundo bloque respecto a aspectos del tratamiento. Preguntado sobre cuáles son las mayores dificultades a la hora de diagnosticar este trastorno, el entrevistado respondió que es en aquellos pacientes que no presentan fases maníacas francas, sino que presentan una polaridad depresiva, pacientes con trastorno bipolar tipo II o pacientes con comorbilidades con trastornos de la personalidad o con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Para el Dr. Goikolea, aspectos como la edad de inicio, la variación circadiana endógena del humor, la estacionalidad y la presencia de elementos atípicos son elementos claves que ayudan a un correcto diagnóstico, que frecuentemente necesita de tiempo y varias visitas para llevarse a cabo. En este sentido, profundizó en la relación entre el trastorno bipolar y el TDAH, una comorbilidad frecuente y que suele caracterizarse por cuadros afectivos generalmente menos graves (sin síntomas psicóticos o depresiones de características endógenas) pero con mayor consumo de tóxicos y problemas relacionados con la impulsividad. Añadió que estos pacientes pueden recibir un tratamiento con metilfenidato de ser necesario, siempre y cuando se haga junto con un fármaco eutimizante que prevenga un aumento del riesgo a presentar manías.

Entrando en el bloque sobre terapéutica el Dr. Goikolea citó datos del estudio Wave, realizado en 12 países, en el que solo el 25-30% de los casos incluidos eran tratados con litio, mientras que en su entorno de práctica clínica habitual esta proporción aumenta al 65-70% de los casos (en monoterapia o en combinación con otros fármacos). Este porcentaje se encontraría más acorde, bajo su punto de vista, a las múltiples evidencias científicas disponibles a favor de su uso en cualquier fase del trastorno.

Preguntado por qué pacientes pensaría especialmente para indicar un tratamiento con litio o valproato, el entrevistado respondió que el litio estaría especialmente indicado en pacientes con antecedentes familiares, cursos clásicos de manía-depresión-eutimia, manías de características eufóricas, remisión interepisódica completa y buena adaptación premórbida. El valproato lo escogería especialmente para pacientes con polaridad maníaca, cicladores rápidos, pacientes con trastorno comórbido de tóxicos, pacientes con múltiples episodios o que no responden a litio o para pacientes que no toleran sus principales efectos secundarios (temblor, diarrea, insuficiencia renal, hipotiroidismo y poliuria, etc.). Al ser preguntado por otros eutimizantes, el Dr. Goikolea explicó que su amplia experiencia con el uso de lamotrigina le lleva a concluir que es un fármaco suave tanto en cuanto a los beneficios que puede aportar como a los efectos secundarios que pueden aparecer, reservándolo para pacientes de gravedad leve-moderada. Reconoció no tener tanta experiencia con el uso de carbamazepina, pero explicó que últimamente sí se lo plantea en algunos casos que no han respondido a otros tratamientos, con buenos resultados especialmente como antimaníaco.

Finalmente la entrevista se centró en el uso coadyuvante de antidepresivos, de antipsicóticos atípicos y de terapia electroconvulsiva (TEC). Respecto al uso de antidepresivos, el entrevistado recordó que su uso es controvertido y variable, que no siempre son eficaces cuando se añaden a los eutimizantes más frecuentemente utilizados, que son más eficaces cuanto más corta es la evolución del trastorno y que los fármacos más eficaces (potentes) son los que más riesgo de viraje maníaco conllevan.

Con respecto a los antipsicóticos atípicos, señaló que frecuentemente los combina con otros fármacos eutimizantes. Sin embargo, los resultados en fases depresivas graves son de mejorías parciales, especialmente usando quetiapina, aripiprazol y asenapina. Finalmente, respecto a la TEC, recalcó que es una técnica eficaz y segura para pacientes graves, sin menoscabar la importancia de los efectos secundarios que algunos pacientes pueden presentar en la esfera cognitiva, especialmente si se presenta en forma de lagunas biográficas o de desorientación espacial, aunque suelen mejorar al parar el tratamiento o espaciarlo.