Durante los días 17 y 20 de octubre de 2018 se celebró en Granada el XXI Congreso Nacional de Psiquiatría. En el mismo tuvieron lugar encuentros con el experto en diferentes campos de la Psiquiatría, cursos especializados tanto para residentes como para adjuntos, conferencias magistrales… y muchas más actividades científicas en las que se intentó hacer un abordaje integral de la salud mental.

El viernes 18 tuvo lugar la sesión plenaria titulada “Farmacogenética e interacciones medicamentosas en Psiquiatría: lo que el clínico debe conocer” que fue impartida por el Dr. José de León, del Servicio de Psiquiatría y Universidad de Kentucky (Estados Unidos).

Durante la conferencia magistral se realizó una introducción a la Farmacología Clínica, señalando que esta depende de factores personales (sexo, edad, raza, enfermedades intercurrentes, embarazo…), ambientales (fumador, medicación coadyuvante, suplementos de hierbas, comidas y suplementos) y genéticos (variaciones genéticas y epigenéticas, estas últimas poco conocidas, pero ayudan a explicar cómo el ambiente influye en la genética).

El Dr. de León repasó los conceptos de farmacocinética (estudio de los procesos a los que un fármaco es sometido a través de su paso por el organismo), farmacodinámica (estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus mecanismos de acción y la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste sobre el organismo) y farmacogenética (estudio del efecto de la variabilidad genética de un individuo en su respuesta a determinados fármacos). Respecto a la farmacodinámica, recalcó que los psicofármacos tienen efectos a nivel de los receptores y transportadores cerebrales, pero también de receptores y transportadores en la periferia, además de en otros sistemas, como puede ser el metabolismo lipídico, por lo que debe tenerse en cuenta a la hora de prescribir.

Y explicó cómo la farmacocinética facilita la farmacodinámica: se necesitan concentraciones suficientes de fármaco para lograr la eficacia, pero concentraciones demasiado altas contribuyen, generalmente, a una peor seguridad en el paciente. Y            postuló: “Para que un fármaco sea eficaz se necesitan unas concentraciones mínimas del mismo; si éstas son muy altas, la farmacogenética nos dice que hay riesgo de sufrir efectos secundarios, pero no cuáles”.

Respecto a las pruebas para la detección de las concentraciones de fármacos en sangre o tests farmacogenéticos, hizo un llamamiento a la prudencia, pues parece que ha habido un incremento de nuevos tests que parece que más que ofrecer una ayuda clínica real, son objeto de buenas campañas de marketing.

En base a esto presentó la tercera guía de consenso para la monitorización de fármacos publicada por grupo de expertos alemanes en enero 2018, que se puede descargar libremente en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29390205. Las recomendaciones de esta guía se centran en el nivel de recomendación y en los rangos de dosis terapéuticas de la mayoría de psicofármacos y algunos neurológicos. Estos autores definen el rango de referencia de dosis terapéutica como aquel que por debajo de su límite inferior es relativamente poco probable que se produzca una respuesta terapéutica inducida por un fármaco y que por encima de su límite superior se disminuye la tolerancia o es relativamente poco probable que la mejora terapéutica aún pueda mejorarse.

El Dr. de León explicó cómo los tests farmacogenéticos pueden ayudar a la práctica clínica:

-Si un paciente presenta concentraciones muy altas de fármaco para la dosis administrada puede ser bien porque sea un metabolizador lento (por motivos genéticos por la falta de algún enzima  concreto, porque esté tomando un fármaco inhibidor o porque tenga una infección intercurrente) o bien, si el fármaco se elimina por vía renal, porque tenga alguna alteración renal.

-Si un paciente presenta concentraciones muy bajas de fármaco para la dosis administrada puede ser por falta de adherencia terapéutica o porque sea un metabolizador rápido (motivos genéticos como exceso de enzima, toma de un fármaco inductor, ser fumador o estar embarazada).

En la guía de consenso para la monitorización de fármacos, los autores recomiendan la monitorización de 8 antipsicóticos: Amisulpride (100-320 ng/mL), Clozapina (350-600 ng/mL), Olanzapina (20-80 ng/mL), Aripiprazol (150-500 ng/mL), Paliperidona (20-60 ng/mL), Quetiapina (100-500 ng/mL), Risperidona (20-60 ng/mL) y Ziprasidona (50-200 ng/mL).

Respecto a los estabilizadores del estado de ánimo, es obligatorio determinar los niveles de litio en sangre puesto que su eliminación está influenciada por múltiples factores. Respecto a la carbamazepina, recomiendan realizar un test farmacogenético para el CYP3A4 una vez que se llegue a dosis terapéuticas tras 3-5 semanas de tratamiento. Respecto al Ácido Valproico, los autores explican que existen múltiples enzimas que intervienen en la metabolización, por lo que se pueden solicitar los niveles de dosis total de fármaco en sangre y de fármaco libre ya que también sus niveles en sangre están influenciados por variantes epigenéticas y medicaciones coadyuvantes. Y por último, respecto a la lamotrigina se puede solicitar la UGT1A4.