Durante los días 19 y 22 de junio de 2019 se celebró en Madrid el III Congreso Mundial y VI Internacional de Patología Dual. Durante el mismo, los asistentes tuvieron la oportunidad de asistir a simposios, conferencias magistrales, talleres, comunicaciones orales…

El viernes 20 tuvo lugar la mesa titulada “Trastornos bipolares y patología dual: ¿Cuál es el vínculo?”, que fue impartido por varios ponentes: el Dr Eduard Vieta (Hospital Clínic, Barcelona), la Dra Ana González-Pinto (Hospital Santiago Apóstol, Vitoria), el Dr Giulio Perugi (Universidad de Pisa, Italia) y el Dr Christian Schütz (Universidad de British Columbia, Vancouver).

El experto mundial en Trastorno Bipolar, Eduard Vieta, moderó la mesa y realizó una breve introducción donde explicó las razones existentes para la comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos por consumo de sustancias: diátesis genética (para el trastorno bipolar, los trastornos por consumo de sustancias, la ansiedad, la impulsividad, el TDAH, la búsqueda de sensaciones…), mecanismos neurobiológicos (dopamina…), superposición de criterios diagnósticos, diátesis social, traumas, automedicación, efectos secundarios de los medicamentos, inducción de manía o depresión por medicamentos…

Posteriormente, la Dra González-Pinto explicó cómo el cannabis interfiere en la evolución de los trastornos bipolares. Refirió que las personas que tienen un ambiente familiar adverso y las que presentan elevados niveles de impulsividad, presentan mayor riesgo de consumir cannabis. Asimismo el cannabis provoca síntomas maníacos en los pacientes con trastorno bipolar. Por ello, estos pacientes presentan un curso de la enfermedad más grave; con ciclaciones más rápidas, mayores tasas de impulsividad, más intentos autolíticos y un comienzo más temprano de la enfermedad. Además, la Dra incidió que aquellos pacientes que presentan un trastorno bipolar y consumen cannabis son peores cumplidores de la medicación, siendo este otro factor que empeora el pronóstico.

Respecto a los factores etiológicos de la asociación entre trastorno bipolar y trastorno por adicción al cannabis, propuso tres:

  1. La existencia de una vulnerabilidad genética a factores asociados (ansiedad, impulsividad, alteraciones de la atención).
  2. Un ambiente adverso que predispone al inicio del consumo de cannabis, y con ello a un curso del trastorno bipolar más grave, dando lugar a un círculo de retroalimentación constante.
  3. El consumo de cannabis predispone a la presentación de síntomas maníacos sobre todo en aquellos pacientes que tengan ciertos rasgos de vulnerabilidad. Uno que suele ser común es el de la adversidad familiar.

Respecto a esto, se presentó el trabajo de Marsawa (2018)1 donde se intentaba determinar la influencia del cannabis en los síntomas maníacos; para ello se seleccionaron un total de 3.370 pacientes que a los 17 años presentaban un consumo de 2-3 porros a la semana. Se observó que existe un riesgo de 2,21 veces mayor de presentar síntomas hipomaníacos a los 5 años del consumo que aquellos que no consumían cannabis. Este riesgo era dosis-dependiente, a mayores consumos de cannabis, mayor riesgo de presentar clínica maníaca a los 5 años del consumo. En este estudio, también se destacó la importante mediación del consumo de cannabis en los abusos sexuales e hipomanías.

Respecto a la clínica depresiva, explicó cómo la polaridad depresiva tiene un peor pronóstico en el consumo de cannabis ya que los pacientes con síntomas depresivos tienen mayor dificultad para el abandono del consumo de cannabis2.

Además, explicó cómo el uso continuado de cannabis da lugar a más recaídas si se compara con aquellas personas que no consumen o que han abandonado el consumo (p=0.011)3.

Finalmente, la Dra concluyó que los pacientes consumidores presentan una evolución más tórpida del trastorno bipolar porque son más graves, y, por ello, deben ser atendidos en una estructura adecuada y con tratamiento intensivo. Haciendo un inciso, puntualizó que el ingreso es un buen momento para iniciar el tratamiento y asegurar el cumplimiento posterior y que debido a la gravedad de la clínica que presentan, en muchas ocasiones es preciso un tratamiento combinado.

La siguiente ponencia fue presentada por el Dr Giulio Perugi, quien habló del neurodesarrollo en los trastornos bipolares, la desregulación emocional y los trastornos por consumo de sustancias.

Explicó cómo los trastornos por consumo de sustancias se inician durante la adolescencia, llegando a su apogeo durante la década de los 20. Y en esta línea, el debut temprano del trastorno bipolar incrementa entre 2.5 y 4.5 veces el riesgo de presentar un trastorno por consumo de sustancias. Por ello es fundamental una exhaustiva prevención en el consumo de sustancias, un diagnóstico y tratamiento precoces para paliar la evolución tórpida de ambas enfermedades en estos pacientes.

Las teorías etiopatogénicas deben conducirse hacia los procesos del neurodesarrollo, porque podrían explicar este fenómeno que está mediado por la edad ya que, por ejemplo, los adolescentes o niños menores de 12 años presentan unas características clínicas diferentes a las del adulto4: el 80% presentan clínica atípica, solamente el 25% de ellos debutan con hipomanías, el 64% presentan elevada irritabilidad. El inicio del trastorno en estas edades tiene un riesgo cuatro veces mayor de cronificarse que de ser solamente un episodio único, y además el 81% de ellos son cicladores rápidos y casi todos ellos (90-100%) van a presentar otro trastorno comórbido.

Los trastornos comórbidos más frecuentes en los pacientes jóvenes con trastorno bipolar son5: TDAH (90% en preadolescentes y 30% en adolescentes), abuso de sustancias (39%), trastornos de ansiedad (33% en niños y 12% en adolescentes), trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de la conducta (22% en niños y 18% en adolescentes, siendo en ambos un factor de mal pronóstico) y síndrome de la Tourette.

Por último, explicó cómo varias enfermedades de la infancia podrían ser entendidas como enfermedades relacionadas con el neurodesarrollo y por ello podrían estar solapadas en los pacientes6: tics, TDAH, trastorno generalizado del desarrollo, trastornos del espectro autista, deficiencia intelectual y desregulación emocional o ciclotimia.

 

1 Marwaha S, Winsper C, Bebbington P, Smith D. Cannabis Use and Hypomania in Young People: A Prospective Analysis. Schizophr Bull. 2017 Nov 28. doi: 10.1093/schbul/sbx158.

2 González-Ortega I, Alberich S, Echeburúa E, Aizpuru F, Millán E, Vieta E, Matute C, González-Pinto A. Subclinical depressive symptoms and continued cannabis use: predictors of negative outcomes in first episode psychosis. PLoS One. 2015 Apr 15;10(4):e0123707. doi: 10.1371/journal.pone.0123707. eCollection 2015.

3 Zorrilla I, Aguado J, Haro JM, Barbeito S, López Zurbano S, Ortiz A, López P, Gonzalez-Pinto A. Cannabis and bipolar disorder: does quitting cannabis use during manic/mixed episode improve clinical/functional outcomes? Acta Psychiatr Scand. 2015;131(2):100-10. doi: 10.1111/acps.12366.

4 Wozniak J, Biederman J, Kiely K, Ablon JS, Faraone SV, Mundy E, Mennin D. Mania-like symptoms suggestive of childhood-onset bipolar disorder in clinically referred children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995 Jul;34(7):867-76.

5 Masi, G., Millepiedi, S., Mucci, M., Bertini, N., Milantoni, L., Arcangeli, F., 2005. A naturalistic study of referred children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 44, 673–681.

6 Kooij SJ, Bejerot S, Blackwell A, Caci H, Casas-Brugue M, Carpentier PJ, Edvinsson D, Fayyad J, Foeken K, Fitzgerald M, Gaillac V, Ginsberg Y, Henry C, Krause J, Lensing MB, Manor I, Niederhofer H, Nunes-Filipe C, Ohlmeier MD, Oswald P, Pallanti S, Pehlivanidis A, Ramos-Quiroga JA, Rastam M, Ryffel-Rawak D, Stes S, Asherson P. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: the European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry. 2010;10:67.

Dra. María Robles Martínez
Doctora en Psiquiatría por la Universidad de Cádiz. Licenciada en Medicina por la Universidad de Cantabria. Especialista en Psiquiatría (Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz). Experta en Emergencias en Salud Mental por la Universidad de Alcalá. Máster en psicopatología por la Universidad de León. Miembro de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Patología Dual.

En la actualidad realiza su actividad asistencial como Psiquiatra adjunta del CAS Fòrum. Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones (INAD). Institut Hospital del Mar d´Investigacions Mèdiques (IMIM) (Barcelona).

Es autora/coautora de varios capítulos de libros y de artículos indexados en revistas científicas. Es coautora del libro “La dependencia alcohólica: una visión integral”. Ha participado como ponente en diversos congresos nacionales y como autora de pósters y comunicaciones orales tanto en congresos nacionales como internacionales. Su actividad investigadora se centra actualmente en los pacientes duales y en los trastornos del sueño comórbidos en las patologías adictivas y psiquiátricas.