GERI-BD: A randomized Double-Blind Controlled Trial of Lithium and Divalproex in the Treatment of Mania in Older Patients With Bipolar Disorder. Young RC et al Am J Psychiatry 2017 174 (11): 1086-1093

COMENTARIO DE LUIS AGÚERA ORTIZ

EL trastorno bipolar es una enfermedad frecuente que muchos profesionales asocian a edades juveniles y adultas. Pese a ello, la prevalencia en la edad avanzada es también muy alta, por la supervivencia de los pacientes que comenzaron con la enfermedad siendo adultos y la aparición de nuevos casos en la edad geriátrica. Los clínicos se sienten a menudo desorientados a la hora de afrontar el reto del manejo del trastorno bipolar en los ancianos, porque la investigación y las directrices o guías de práctica respecto este trastorno son aún mucho más escasas de lo que sería deseable. Por ello ha sido muy bienvenido el trabajo que comentamos, que compara la eficacia y tolerabilidad de litio y valproato en sujetos con manía y edad superior a 60 años mediante un estudio randomizado doble ciego, no patrocinado por la industria farmacéutica, de diseño y ejecución impecables.

El estudio compara los efectos de litio y valproato en 224 sujetos (112 por cada rama) de edad superior a 60 años que padecían un episodio maniaco, hipomaniaco o mixto debido a una enfermedad bipolar tipo I. Se trata de una muestra inusualmente grande para este tipo de estudios. La manía se midió mediante la habitual escala Young Mania Rating Scale (YMRS). El seguimiento fue de 9 semanas, con una concentración diana de 0.80–0.99 mEq/L para el litio y de 80–99 mcg/ml para valproato, usando unas dosis iniciales de 300 mg/día de litio y 500 mg/día de valproato. Durante las tres primeras semanas de tratamiento se pudo emplear lorazepam y/o risperidona como rescate y a partir de la semana 3 pudo añadirse hasta 4 mg/día de risperidona en caso de falta de respuesta.

Los resultados señalaron una tasa de abandono del litio y valproato del 14% y 18% respectivamente en la semana 3 y del 51% y 44% en la semana 9, con pendientes en la curva de abandonos similares. Esta alta tasa de abandono es habitual en los ensayos clínicos sobre manía y fue menor que la de otros trabajos publicados.

La necesidad de hacer recurso a las medicaciones de rescate fue en general similar en los dos grupos aunque el grupo de valproato requirió algo más de uso de lorazepam tras la semana 4.

Un hallazgo muy interesante e inesperado para los autores fue que no hubo diferencias significativas en los efectos adversos. Ambos fármacos causaron niveles similares de sedación, ganancia de peso o nauseas, aunque hubo una tendencia a mayor aparición de temblor en los pacientes tratados con litio.

La media diaria de dosis y concentraciones máximas de los fármacos estudiados fue de 780 mg y 0,76 mEq / L para litio y 1,200 mg y 74 mcg / ml para valproato. Ambas muestras lograron las concentraciones diana en similar proporción.

Respecto a la eficacia, los dos tratamientos mostraron en general similares niveles, aunque el litio consiguió una eficacia algo superior en los casos con una puntuación de base en la escala de manía más alta (YMRS>30) y en los pacientes que no alcanzaban las concentraciones diana previstas. Las tasas globales de respuesta (78.6% and 73.2%) y remisión (69.6% and 63.4%) en la semana 9 fueron bastante altas y similares para los dos tratamientos. La edad más avanzada de los pacientes o la presencia de un estado mixto no conllevaron diferencias entre fármacos. Ninguno de los dos tratamientos incrementó la eventual sintomatología depresiva.

Los autores concluyen que la eficacia y tolerabilidad del litio y valproato es similar en el tratamiento de las fases maniacas del trastorno bipolar del anciano. Incluso cuando se usan dosis conservadoras, ambos tratamientos resultan de utilidad para una proporción significativa de pacientes. Una conclusión adicional del estudio es que los clínicos deberían incrementar más el uso valproico o de litio en la manía geriátrica y disminuir el uso de antipsicóticos, ya que estos tratamientos ofrecen razonables tasas de seguridad y tolerabilidad frente al posible incremento de mortalidad de los antipsicóticos en esta franja de edad.