La sexta edición de la conferencia internacional de la Sociedad Internacional de Investigación en Esquizofrenia (SIRS, del acrónimo en inglés) tuvo lugar en Florencia del 4 al 8 de abril del 2018. La conferencia se centró en integrar las medidas de prevención y tratamiento de las personas en fases tempranas de la esquizofrenia y trastornos relacionados.

Uno de los simposios más interesantes desde el punto de vista clínico fue la presentación de los resultados principales del proyecto OPTIMISE, que llevó a cabo el coordinador general del mismo René Kahn. La mesa contó también con la participación de otros investigadores vinculados a este proyecto como Richard Drake, Philip McGuire y Marion Leboyer, fue presentada por el psiquiatra español Celso Arango y participó como discusor William Carpenter, una de las figuras más influyentes en este campo en los últimos cuarenta años.

El proyecto OPTIMSE es  un ensayo clínico internacional, llevado a cabo en 27 centros de investigación ubicados en 14 países de Europa e Israel y financiado con fondos públicos por la Unión Europea (www.optimisetrial.eu). El principal objetivo para el que fue diseñado es testar un algoritmo de tratamiento de tres etapas para personas que presentan un primer episodio de esquizofrenia. Los participantes al simposio justificaron que se dispone de muy pocos estudios prospectivos y secuenciales que permitan guiar las decisiones que deben tomarse en la rutina clínica diaria en esta población.

Subrayaron que, a diferencia de otras patologías médicas, no existe un algoritmo claro de tratamiento. A pesar de toda la investigación que se realiza en el campo y de los indudables avances que se han conseguido, algunas de las preguntas simples que se hacen los médicos que tratan estas condiciones siguen sin respuesta,  como por ejemplo: si el primer antipsicótico no ha funcionado, ¿es eficaz el cambio a otro fármaco? ¿O deberíamos aumentar la dosis? ¿Y cuándo debemos comenzar con clozapina, el tratamiento que ha demostrado ser más eficaz en casos de resistencia?

Los 446 participantes del proyecto OPTIMISE fueron diagnosticados con un primer episodio de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o esquizoafectivo. La edad media de inclusión fue de 26 años, siendo un 70% de la muestra de pacientes varones. La media de duración de la enfermedad fue de 4 meses y ninguno de los participantes había estado usando medicación antipsicótica durante más de 2 semanas, ya que era un criterio de exclusión. Todos los pacientes fueron tratados de forma voluntaria.

Con una puntuación media en la Escala del Síndrome Positivo y Negativo (PANSS) de 78, se podría decir que la muestra de pacientes estaba moderadamente enferma al inicio del estudio. Así pues, se trataba de una muestra que refleja bastante bien la población con un primer episodio de esquizofrenia que atendemos también en nuestro entorno.

A continuación, se explicó en detalle en qué consistía el algoritmo de tres fases que se quiso estudiar en este proyecto. Cada participante comenzó con una fase abierta de tratamiento con amisulprida de 4 semanas, a dosis flexibles (fase 1).

R. Kahn justificó la selección de esta molécula como primera línea del algoritmo por los buenos resultados tanto en eficacia como en tolerabilidad que había obtenido en un estudio previo, el estudio EUFEST, también financiado con fondos públicos europeos. Después de esta primera fase de 4 semanas, los no remitentes se asignaron al azar, con doble ciego, para cambiar a otro antipsicótico con un perfil receptorial diferente (en este caso olanzapina) versus continuar con amisulprida durante 6 semanas más (fase 2). Después de estas 6 semanas adicionales, los no remitentes se cambiaron a clozapina durante otras 12 semanas (fase 3).

Todos los participantes comenzaron la fase 1 con una dosis flexible de 200-800 mg/día de tratamiento con amisulprida. Esta fase presentó una tasa de abandono del estudio del 20%. De los 446 pacientes que se iniciaron con amisulprida, 250 (el 56%) cumplieron los criterios de remisión (criterios de remisión de Andreasen y colaboradores, basados en ocho ítems de la escala PANSS). Los efectos secundarios fueron leves, con un aumento de peso medio de 2.7 kg.

Kahn explicó como al final de la primera fase, 121 pacientes no cumplieron los criterios de remisión. De los pacientes que continuaron en la fase de tratamiento doble ciego (cambio a olanzapina versus seguir con amisulprida) el 35% alcanzó la remisión clínica. No hubo diferencias significativas entre los dos brazos de tratamiento con respecto a la tasa de remisión, ni con respecto a la tasa de abandonos. Como era de esperar, sí hubo diferencias en las tasas de efectos secundarios. Así, los pacientes aleatorizados a olanzapina ganaron significativamente más peso en comparación con la rama que se mantuvo con amisulprida.

Al finalizar esta segunda fase, 40 pacientes seguían sin cumplir criterios de remisión. 28 de estos pacientes continuaron en la fase abierta de tratamiento con clozapina. De éstos, 18 pacientes completaron este tratamiento de 12 semanas, de los cuales solo 5 pacientes alcanzaron cumplir los criterios de remisión, lo que se tradujo en una tasa de remisión de solo 18%. R. Kahn enfatizó, sin embargo, que el grupo de pacientes que no remitió sí presentó mejorías clínicas en gran medida, aunque no llegaran a cumplir los estrictos criterios de remisión clínica.

Tal y como concluyeron los autores y se sostuvo en la discusión posterior al simposio, estos resultados confirman que la amisulprida es una buena opción para iniciar la farmacoterapia en pacientes que presentan un primer episodio de esquizofrenia, presentando una alta tasa de remisión. No hubo ninguna ventaja relacionada con las tasas de remisión o las tasas de abandono para el cambio de los pacientes que no respondieron después de 4 semanas de tratamiento con otro antipsicótico de perfil receptorial diferente (en esta caso olanzapina) versus continuar el antipsicótico durante otras 6 semanas.

A este punto se señaló que continuar el primer antipsicótico puede tener el beneficio de evitar nuevos efectos secundarios relacionados con la introducción de un nuevo antipsicótico. Finalmente, y a pesar de una baja tasa de remisión después del cambio al tratamiento con clozapina, los no remitentes sí mostraron una reducción sustancial de los síntomas, lo que demuestra que la clozapina debería ser una opción para los pacientes psicóticos no respondedores al principio de la enfermedad y no ser reservada únicamente para pacientes en estadíos más avanzados.