La XXVII edición del Curso Nacional de Actualización en Psiquiatría de Vitoria tuvo lugar entre el 27 de febrero y el 2 marzo, bajo el lema “Psiquiatría de las edades”. Los profesores Miquel Bernardo e Iñaki Eguiluz presidieron una mesa centrada en pacientes jóvenes que hayan presentado un primer episodio psicótico (PEP), titulada “¿Es posible prevenir el segundo episodio psicótico?”.

En la primera ponencia, Miquel Bioque, psiquiatra de la unidad de esquizofrenia del Hospital Clínic de Barcelona, habló sobre el riesgo de recaída tras un primer episodio psicótico (PEP).  Citó los datos procedentes de metaanálisis que concluyen que el riesgo de recaer tras sufrir un PEP está en torno al 80% en los siguientes 5 años, con lo que un porcentaje elevado de estas personas están en un gran riesgo de recaer si no intervenimos de manera adecuada y precoz. Señaló que los clínicos debemos explicar adecuadamente a los pacientes que tras un PEP desean abandonar el tratamiento del gran riesgo a recaer que esto supone y las consecuencias que sucesivas recaídas tienen en la evolución de su trastorno.

Citando una reciente revisión sistemática de Bowtell y colaboradores, se explicó que no se han podido replicar las características clínicas o demográficas que ayuden a que los clínicos puedan predecir que pacientes recaerán o no tras discontinuar el tratamiento. Centrándose en aspectos de las diversas trayectorias evolutivas tras un PEP, se recordó que éstas pueden ser variables tanto desde el punto de vista diagnóstico (un 30-35% de estos pacientes acabarán a los dos años tras el PEP siendo diagnosticados de esquizofrenia y trastornos relacionados; un 35-40% de trastornos afectivos y un 25-35% de otros trastornos psicóticos (psicosis breves,…) como funcional, con una cierta mejoría global del pronóstico respecto a la clásica distribución por tercios.

Centrándose en aspectos terapéuticos, concretó como los objetivos con esta población han cambiado en las últimas décadas, siendo variables en cada paciente y según la fase en que se encuentra. Recordó el algoritmo habitual de tratamiento para personas con un PEP, añadiendo nuevos datos de estudios recientes. Entre ellos, el estudio OPTIMISE, publicado recientemente en la revista Lancet Psychiatry, que describe como para la mayoría de los pacientes en las primeras etapas de la esquizofrenia la remisión sintomática se puede lograr utilizando un algoritmo de tratamiento simple que comprende la administración secuencial de amisulprida y clozapina. Y, para acabar, se apuntó un estudio recientemente publicado por Tiihonen y colaboradores, con una  corte nacional finlandesa, que ha descrito como algunas estrategias de combinación de antipsicóticos, como la combinación de clozapina y aripiprazol, podría ser superior en la prevención de recaídas a la clásica recomendación de uso de monoterapia.

La segunda ponencia fue impartida por el Manuel Cuesta, del Complejo Hospitalario de Navarro, titulada “Cognición y remisión en el primer episodio psicótico”. Empezó recordando que solo una séptima parte de los pacientes que presentan un PEP alcanzan cumplir criterios de remisión, coincidiendo con una percepción de mejoría del pronóstico en las últimas décadas.

Repasó las diferencias entre los criterios de respuesta, remisión y recuperación. Centrándose en datos del proyecto coordinado PEPs, financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias, destacó que la mayoría de pacientes mantenían una función cognitiva a los 2 meses del PEP como a los dos años. Solo un 10% de los pacientes mostraban diferencias significativas (mejorías o empeoramientos) tras ese tiempo de seguimiento. Enumeró una serie de que factores podían predecir una peor función cognitiva, entre los que se encontraban un largo periodo de psicosis no tratada (DUP) y una elevada carga de medicación con efecto anticolinérgico.

También constató como el consumo de tabaco no se mostró como un factor procognitivo, pero sí se encontró que los pacientes con un PEP consumidores de cannabis que tenían antecedentes familiares de psicosis presentaban un mayor rendimiento cognitivo. Finalmente reportó como la peor función cognitiva entre los pacientes con un PEP de características no afectivas respecto a las afectivas se tienden a igualar en el seguimiento a dos años.

Por último, Eduard Parellada, también psiquiatra de la unidad de esquizofrenia del Hospital Clínic de Barcelona, impartió su ponencia titulada “Adherencia y segundo episodio psicótico”. En primer lugar, repasó los factores asociados a una falta de adherencia al tratamiento en personas que han presentado un PEP.

Destacó los dos principales: la falta de una adecuada conciencia de enfermedad y el abuso comórbido de sustancias. Señaló como discontinuar el tratamiento antipsicótico incrementa 5 veces el riesgo de recaída, siendo de aproximadamente de tres meses el tiempo medio hasta de recaída tras el abandono. Pensando en la prevención de recaídas, se hizo hincapié en tres aspectos: trabajar la no-adherencia, aspectos de psicoeducación e incrementar el uso de fármacos inyectables de larga duración (ILD). Respecto a esta última estrategia, se comentó la incorporación en guías clínicas de la recomendación de adelantar el uso de ILD al PEP, dejando atrás el uso tradicional para pacientes multiepisódicos.

Todo ello con el objetivos de evitar la resistencia que se asocia a las sucesivas recaídas, viendo datos de cómo los pacientes que se tratan de un segundo episodio psicótico con el mismo fármaco que en el primer episodio responden peor y más tarde. Para finalizar, se repasaron la barrera que hacen que, a pesar de los buenos resultados que el uso de ILD tienen en pacientes con un PEP, haya una infrautilización en estas fases. En este sentido, se comentó que estas barreras provienen no solo de los pacientes (rechazo a las agujas, autoestigma, falta de insight,…), sino también  de los propios clínicos (falta de experiencia con el uso de ILD, mala percepción de los pacientes poco adherentes,…) y de los gestores de salud (restricciones económicas, falta de equipos específicos,…).