La agitación constituye un tema antiguo en la psiquiatría, pero al mismo tiempo continúa estando presente hoy en día. De hecho, el 10% de las intervenciones en Urgencias van a estar relacionadas con la misma. Aunque si bien es verdad que carecemos de una definición exacta, existen síntomas clave que nos pueden ayudar a detectar la agitación: la inquietud motora, la hiperrespuesta a estímulos internos y externos, la actividad motora o verbal inapropiada, los síntomas vegetativos…etc.

Entre las causas psiquiátricas más comunes nos encontramos la esquizofrenia y los trastornos afectivos: trastorno bipolar, depresión psicótica…

Distintos grupos de trabajo han reflexionado en torno al tema, concluyendo que los objetivos y pasos del tratamiento ante un cuadro de agitación serían: la realización de un buen triaje, excluir la posible etiología médica del cuadro, excluir  posibles intoxicaciones/abstinencias a sustancias, lograr una rápida estabilización del paciente, evitar la coerción, establecer una alianza terapéutica, realizar una evaluación psiquiátrica…

Para ello, resulta necesaria la adquisición de conocimientos y habilidades en la práctica clínica (como por ejemplo poder evaluar y manejar al paciente agitado al mismo tiempo que se toman decisiones médicas).

Debemos implicar al paciente en sus cuidados siempre que sea posible, así como asegurar la máxima seguridad para el personal (dos tercios de las agresiones al personal ocurren durante las contenciones, y existe mayor riesgo para las enfermeras).

En este contexto, tiene gran importancia la realización de la contención verbal (“de-escalation”) hasta lograr la cooperación del paciente. La contención verbal, se basa en la utilización de técnicas de “de-escalation”: tener una escucha activa, ser conciso…

Si fuera preciso el uso del tratamiento farmacológico, habría que elegir el más recomendado según la etiología  y situación del paciente (vía, fármaco…). El objetivo es calmar al paciente sin sedarlo, y hay que tener en cuenta que ningún tratamiento es mejor que otro, sino que lo más importante es reducir el tiempo de acción, para evitar la escalada de agitación…

En la práctica clínica se han utilizado diversos tipos de tratamientos farmacológicos:

  • Los antipsicóticos de primera generación, como la clorpromacina (conlleva riesgo de hipotensión, disminución del umbral convulsivo…) o el haloperidol (fármaco bastante seguro, aunque puede producir prolongación del QTc y efectos extrapiramidales…).
  • Los antipsicóticos de segunda generación, como la olanzapina, la ziprasidona y el aripiprazol, (tanto por vía oral como intramuscular) y la quetiapina (únicamente administrada por vía oral). Los antipsicóticos de segunda generación suponen menos del 1% de acatisia o distonia y menos efectos secundarios comparándolos con los antipsicóticos de primera generación.
  • Las benzodiacepinas, cuyo mecanismo de acción se lleva a cabo a través del receptor GABA. Este tipo de fármaco se emplea en cuadros de causa desconocida, en intoxicación por sustancias, así como en la abstinencia de alcohol.

Como ya se ha comentado, las vías de administración pueden variar desde: la vía oral (menos invasiva), intramuscular o endovenosa. La vía inhalatoria, se emplea hoy en día como novedad en el tratamiento de la agitación de algunos cuadros psiquiátricos.

 

Aunque no existe consenso de la utilización de un fármaco frente a otro durante la agitación, existen unas recomendaciones generales: los antipsicóticos de segunda generación serían la primera línea de tratamiento. Vía oral, la olanzapina posee mayor número de ensayos positivos, aunque no hay superioridad de una opción frente a otra. Vía IM, el lorazepam y el haloperidol IM se consideran igual de eficaces. Las benzodiacepinas IM poseen menos eficacia frente a la olanzapina IM, pero son superiores al aripiprazol IM. Como opción por vía inhalatoria, tendríamos la loxapina.

 

Como conclusión resaltar que:

La agitación es un hecho frecuente en nuestra actividad diaria, la cual tiene múltiples causas etiológicas, debiendo considerar en primer lugar la causa médica.

El trastorno bipolar es una etiología frecuente de agitación.

Se debe ensayar en todos los casos la contención verbal como primer paso. Debemos involucrar al paciente en la toma de decisiones sobre el tratamiento de la agitación.

El tratamiento farmacológico (clásicamente el único abordaje) no es más que una cara del manejo de la agitación. En caso de emplear dicho tratamiento, el objetivo del mismo sería calmar al paciente, no sedarlo.

 

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