Amsterdam JD, Lorenzo-Luaces L, DeRubeis RJ

Bipolar Disorder 2016  doi 10.1111/bdi.12442

 

En los últimos años hemos asistido a un incremento sustancial de la investigación en relación al trastorno bipolar. En algunas áreas este desarrollo se ha trasladado a la práctica asistencial y ha permitido mejorar aspectos diagnósticos y terapéuticos de la enfermedad. Pese a estos avances existen aspectos controvertidos que requieren un mejor conocimiento, como es el papel de los antidepresivos. Es evidente que la escasa disponibilidad de intervenciones eficaces en el manejo de la depresión bipolar se puede relacionar con la necesidad de utilizar fármacos antidepresivos pese a los posibles riesgos que conllevan. Este artículo original publicado en una revista de prestigio analiza un aspecto relevante y poco estudiado aunque observado en la práctica clínica. Los autores analizan uno de los aspectos controvertidos del uso de antidepresivos, concretamente la posible pérdida de eficacia progresiva en el uso de antidepresivos a lo largo del curso evolutivo de la enfermedad. El estudio examina la relación entre el número de tratamientos antidepresivos previos y el desarrollo posterior de un incremento progresivo (“paso a paso”) de  pérdida de efectividad, posiblemente relacionados con mecanismos de tolerancia farmacodinámica.

La muestra está formada por 129 sujetos mayores de 18 años que cumplen criterios diagnósticos DSM-IV TR para un episodio depresivo en el contexto de un trastorno bipolar tipo II. El diseño del estudio recoge una aleatorización doble ciego donde un grupo realizaba tratamiento mediante venlafaxina y otro mediante carbonato de litio en monoterapia. La duración del tratamiento era de doce semanas y posteriormente los pacientes respondedores al ensayo terapéutico continuaban tratamiento durante seis meses más de forma adicional. El estudio incluye la administración de diversas exploraciones psicométricas habituales en esta enfermedad. La metodología recoge diversos análisis estadísticos para controlar posibles factores de confusión.

Tras analizar los resultados y después de controlar las covariables basales de los medicamentos previos, hubo una reducción del 25% en la probabilidad de respuesta al tratamiento con cada aumento en el número de ensayos antidepresivos previos (OR=0,75; coeficiente no estandarizado B=-0,29; error estándar SE=0,12; X2=5,70; P<0,02), así como una reducción del 32% en la probabilidad de remisión con cada ensayo antidepresivo previo (OR=0,68; coeficiente no estandarizado B=-0,39; error estándar SE=0,13; X2=9,71; P<0,002). Estos datos sugieren una posible tolerancia farmacodinámica en las dos situaciones terapéuticas antes comentadas. Los fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina se han asociado con mayor significación a este fenómeno en comparación con los fármacos estabilizadores del ánimo. Los autores también constatan que ninguno de los ensayos antidepresivos previos se ha asociado con un incremento de las recaídas durante el tratamiento de continuación. Sin embargo el número de los ensayos mediante antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina sí que se ha relacionado con sucesivas recaídas.

En resumen, el dato más relevante de este trabajo consiste en que la tasa de respuesta y remisión del episodio depresivo en trastorno bipolar tipo II, durante el tratamiento con venlafaxina y monoterapia con litio se reduce un 25% y un 32% respectivamente con cada incremento en el número previo de ensayos mediante antidepresivos. Por otro lado el estudio no encuentra una relación entre el tratamiento antidepresivo previo y las recaídas depresivas en el curso del trastorno bipolar tipo II. Es evidente que estos datos preliminares requieren una mayor investigación para delimitar este fenómeno con más precisión. No obstante pone en evidencia un dato relativamente frecuente y que tiene relación con el patrón de respuesta de los antidepresivos en función del número de ensayos previos. En esta línea ya se había propuesto añadir un patrón de respuesta diferencial al ensayo mediante antidepresivos en depresión bipolar versus depresión unipolar. Los pacientes con trastorno bipolar, en ocasiones, pueden presentar rápidas respuestas al tratamiento antidepresivo pero también pueden presentar una progresiva falta de eficacia ante la sucesiva utilización de ensayos mediante antidepresivos.