Masaru Nakamura and Takahiko Nagamine
Innov Clin Neurosci 2015; 12 (9-10): 18-24

El ácido valproico puede producir hiperamonemia caracterizada por incremento plasmático de amonio.  Esta situación no siempre se acompaña de síntomas clínicos y no siempre se asocia a disfunción hepática. El amonio se metaboliza en el hígado mediante el ciclo de la urea. Para ello requiere la participación de diversas enzimas que convierten el amonio en otros productos. Algunas de estas enzimas, por ejemplo la carbamil fosfato sintetasa o la N-acetil glutamato sintetasa, pueden ser bloqueadas por metabolitos del ácido valproico. Por tanto este bloqueo puede conllevar un aumento de las concentraciones plasmáticas de amonio. Esta situación puede ser más frecuente si se utilizan otros fármacos con potencial acción a nivel de inducción enzimática, como por ejemplo el topiramato o la lamotrigina. El tratamiento consiste en la disminución de la dosis del fármaco, incluso puede ser necesario la retirada del mismo. Antes de plantear esta retirada se han planteado diversas opciones terapéuticas. Entre estas destaca la administración de L-carnitina (levocarnitina o isoforma L activa de la carnitina). Recientemente un grupo japonés ha publicado los resultados de un trabajo de investigación que analizaba la eficacia de esta suplementación en pacientes tratados con ácido valproico. Se trata de un estudio prospectivo en 22 pacientes con trastorno psiquiátrico que realizan tratamiento mediante ácido valproico y presentan concentraciones elevadas de nitrógeno plasmático (> 86 microgramo/dL NH3). Los pacientes eran 15 hombres (12 con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y 3 con trastorno bipolar) y 7 mujeres (4 con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, 1 con trastorno bipolar y 2 con epilepsia postraumática). Las edades medias eran 51 años para los varones y 48 años para las mujeres. A todos los pacientes se administraban dosis fijas de levocarnitina (30 mg/kg peso) añadido al tratamiento habitual con valproato durante los tres meses del seguimiento del estudio. A nivel metodológico se realizaban evaluaciones periódicas de amonio plasmático, concentraciones de carnitina (libre, acilcarnitina, total) y niveles de ácido valproico.  Asimismo se realizaba una evaluación clínica basal y cada mes del estudio. Esta evaluación incluía las puntuaciones de la escala BPRS (Brief Psychotic Rating Scale), la escala de impresión clínica global y una escala de evaluación de la funcionalidad.

Los resultados sugieren que los pacientes tratados con suplementación presentan incrementos significativos de los niveles plasmáticos de carnitina libre, acilcarnitina y carnitina total así como mejoría clínica evaluada mediante la puntuación de la escala BPRS sin presentar diferencias significativas en cuanto a los niveles plasmáticos de ácido valproico. Alrededor de la mitad de estos pacientes presentaban una disminución de las concentraciones plasmáticas de amonio. Los resultados constatan que la suplementación mediante carnitina en pacientes con trastorno mental que realizan tratamiento con valproato se puede relacionar con una mejoría en el estado mental. Es posible que la disminución de la hiperamonemia y la deficiencia de carnitina en este grupo de pacientes tengan relación con disfunciones mitocondriales desde una perspectiva fisiopatológica. En la práctica clínica se puede tener en cuenta esta suplementación sobre todo en aquellos pacientes que hayan presentado alteraciones del amonio tras realizar tratamiento mediante ácido valproico.