Viktorin A, Ryden E, Thase ME, Chang Z, Lundholm C, D`Onofrio BM, Almqvist C, Magnusson PK, Lichtenstein P, Larsson H, Landen M.

Am J Psychiatry 2016 Oct 3: doi 10.1176/appi.ajp.2016.16040467

 

El trastorno bipolar es un trastorno complejo cuyo abordaje terapéutico requiere, entre otros aspectos, considerar el curso longitudinal de la enfermedad. Determinadas estrategias terapéuticas pueden producir un patrón de inestabilidad clínica en relación a la inducción de virajes (tanto maniformes como depresivos) o en la aceleración de ciclos. En esta línea, el uso de antidepresivos o el tratamiento de algunas comorbilidades con fármacos que pueden producir cambios de fase constituyen un tema interesante. El trastorno bipolar presenta una comorbilidad elevada con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, patología en la que es frecuente el uso de fármacos estimulantes. El metilfenidato, un estimulante utilizado en TDAH, puede producir virajes hipertímicos, tanto a nivel de inducción de episodios maníacos como hipomaníacos. El metilfenidato también se puede utilizar en el tratamiento de la depresión resistente, generalmente asociado al uso de antidepresivos. Por todo ello, este psicoestimulante es un fármaco con un potencial uso en el trastorno bipolar, generalmente en situaciones comórbidas con un TDAD o en menor medida en fases depresivas resistentes a estrategias habituales. Recientemente la revista American Journal of Psychiatry ha publicado un estudio original cuyo objetivo era conocer el riesgo de aparición de un episodio maníaco en pacientes bipolares que realizan tratamiento con metilfenidato tanto en monoterapia como asociado a tratamiento estabilizador del estado de ánimo.

Los autores han utilizado datos del registro nacional sueco. Han buscado información de pacientes que hayan iniciado tratamiento con metilfenidato entre 2006 y 2014, concretamente 2307 adultos. La muestra ha sido dividida en dos cohortes en función de la presencia o ausencia de tratamiento concomitante con estabilizadores del ánimo. Durante el periodo de evolución se ha registrado la aparición de episodios maníacos entre 0-3 meses y 3-6 meses desde el inicio del tratamiento con metilfenidato. A nivel estadístico realizan un modelo de regresión de Cox ajustando por posibles factores de confusión como severidad del trastorno o factores ambientales adversos. Los resultados constatan que los pacientes sin tratamiento estabilizador que inician metilfenidato presentan un incremento de episodios maníacos a los 3 meses de iniciar dicho tratamiento (Hazard ratio= 6.7  95% CI=0.4-22.4). Los autores encuentran resultados semejantes en el periodo de seguimiento entre 3 y 6 meses. Por otro lado, la cohorte de pacientes que inician metilfenidato asociado a tratamiento estabilizador presentan un bajo riesgo para desarrollar episodios maníacos (Hazard ratio=0.6 95% CI=0.4-0.9). Resultados similares se encontraban si se analizaban las tasas de manía que requerían hospitalización por este motivo.

Por tanto este estudio no encuentra evidencia en relación al incremento de virajes maníacos en pacientes que inician tratamiento con metilfenidato asociado al tratamiento estabilizador previo, pero si en aquellos casos que no realizan un tratamiento eutimizante. Este dato tiene relevancia porque alrededor de un 20% de pacientes con trastorno bipolar presentan de forma comórbida un trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En función de estos resultados parece importante descartar la existencia previa de un trastorno de espectro bipolar en aquellos pacientes con un TDAH antes de iniciar tratamiento con estimulantes para minimizar el riesgo de un viraje hipertímico. Desde la perspectiva del trastorno bipolar, este estudio sugiere la importancia de realizar un tratamiento previo con estabilizadores antes de comenzar una intervención mediante metilfenidato en estos pacientes.