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Novedades en Esquizofrenia (TOP 10 Psiquiatría, 6ª Edición)

Top 10 Psiquiatría 6ª Edición: Novedades en Depresión

Como informamos en anteriores números de BrainNews, a 6ª Edición de Top 10 Psiquiatría fue la primera actividad formativa de nivel nacional que se realizó en streaming, debido a las restricciones impuestas por la crisis sanitaria provocada por el COVID19. La edición se saldó con cifras record de participación: Más de 1.400 inscritos y 1.000 conexiones en tiempo real.

Como es conocido, esta prestigiosa actividad de ámbito nacional es una puesta al día de los últimos avances producidos en las áreas más relevantes de la Psiquiatría, seleccionados y comentados por psiquiatras de reconocido prestigio, máximos expertos en cada área, que comentan con los asistentes la información científica y su aplicación a la práctica cotidiana.

Informamos en esta entrega de las novedades que fueron expuestas respecto a la depresión, que es una de las áreas más amplias de la psiquiatría clínica. Tan solo en PubMed, en el año 2020 se han publicado 27.677 artículos.

El Dr. Manuel Bousoño fue el encargado de revisar específicamente las cuestiones relacionadas con este trastorno. Comentó en primer lugar un interesante artículo del Dr. Kendler sobre el origen del concepto moderno de depresión. Se trata de una completísima revisión histórica que añade muy agudas reflexiones alrededor de la misma. Se abordan los escritos de 12 autores que describen los roles centrales que desempeñan los conceptos procedentes de la psicología de las facultades y la comprensibilidad. Cinco de los autores, que escribieron desde 1780 hasta la década de 1830, incluidos Cullen, Pinel y Esquirol, definieron la melancolía como un trastorno del intelecto o juicio, una “locura parcial” a menudo, pero no siempre, asociada con la tristeza. Dos textos de la década de 1850 de Guislain, y Bucknill y Tuke estaban en la transición entre paradigmas. Ambos enfatizaron un trastorno olvidado, la melancolía sin delirios, argumentando que reflejaba un trastorno primario del estado de ánimo, no del intelecto. En la fase final de 1860 a 1880, 5 autores (Griesinger, Sankey, Maudsley, Krafft-Ebing y Kraepelin) se enfrentaron al problema de la causa de la melancolía delirante. Esta revisión provee por tanto el contexto histórico de nuestro moderno concepto de trastorno psicótico con estado de ánimo congruente, que fue incluido por primera vez en los Research Diagnostic Criteria e incorporado con pocos cambios en el DSM en la 3ª edición y posteriores. El estado de la cuestión en el momento actual, hace que las categorías diagnósticas que utilizamos sean herencia de estos planteamientos, y que las investigaciones actuales genéticas, y neuro-científicas pudieran no estar estudiando el sustrato biológico de los pacientes clasificados desde la experiencia clínica cruda. Nuestras categorías diagnósticas reflejan observaciones clínicas basadas en constructos mentales de estos filósofos-psicopatólogos que dividieron las funciones principales de la mente humana en facultades concretas.

Regresando al momento presente y ya en el área de la terapéutica de la depresión, hay dos estudios recientes que plantean la existencia de diferencias individuales en la respuesta a los antidepresivos, lo que plantea profundas consecuencias en nuestra comprensión unitaria o no de la depresión. El primero de ellos es un meta-análisis de la Dra Marta Maslej et al., del grupo del Prof. Cipriani, que incluye 87 ensayos aleatorizados controlados con placebo y que aporta gran información respecto a los diferentes compuestos

El otro artículo relevante es un editorial que se plantea respecto al anterior estudio si ¿es este el punto en que nos encontramos tras décadas de investigación para desarrollar tratamientos para la depresión más personalizados? El Dr. Gerard Sanacora se pregunta esto, porque cree que casi todos los médicos que han tratado a pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), piensan que la depresión no es una enfermedad única con un mecanismo causal común, fisiopatología, pronóstico o respuesta al tratamiento. Sin embargo, a pesar de décadas de esfuerzo, ha sido casi imposible delinear subgrupos dentro del trastorno, más allá de la depresión mayor con características psicóticas, que pueden agregar de manera confiable un mayor significado clínico al diagnóstico general subsumido bajo la rúbrica de TDM. La incapacidad de lograr lo que parece ser una tarea tan simple ha frustrado el campo por generaciones.

Este editorial plantea por tanto que dado que la variabilidad en la respuesta a los antidepresivos es menor entre los ISRS que entre los de acción noradrenérgica (como muestra el trabajo de Maslej et al.) ello implicaría la existencia de al menos un subtipo distinto de depresión, en la que la afectación del sistema noradrenérgico marcaría la diferencia. Para los defensores de la existencia de un subtipo melancólico de la depresión, como el ya desaparecido profesor Julio Vallejo y sus seguidores, este hallazgo no puede sino reconciliarlo con la práctica clínica del empleo de tricíclicos o al menos de antidepresivos IRSN en los pacientes con dichas características clínicas.

El concepto y las alternativas terapéuticas en la depresión resistente son objeto de preocupación entre los psiquiatras y fueron abordados también por el Dr. Bousoño.

Un artículo de Demyttenaere y Van Duppen, revisa la importancia del propio concepto de Depresión Resistente. En él se resalta que la formulación correcta de los conceptos, sirve para obtener unos resultados sólidos en investigación y que la confusión de las definiciones redunda en la obtención de resultados contradictorios, como ocurre con frecuencia. De hecho, las clasificaciones a menudo no tienen en cuenta la influencia dramática de las características del paciente que impactan fuertemente en el resultado, aunque pueden ser la causa de la llamada pseudo-resistencia. El impacto y la carga del trastorno depresivo mayor y la depresión resistente al tratamiento son inmensos y van mucho más allá de su coste económico. Con frecuencia se olvida que ambos no solo están asociados con un aumento de las tendencias suicidas, sino también con una mortalidad no suicida y que ambos pueden incluso provocar solicitudes de muerte asistida. La carga del cuidador y el estigma asociado también se pasan por alto con demasiada frecuencia a pesar de que se ha sugerido que influyen en el resultado del tratamiento.

Otro estudio muy interesante sobre la depresión resistente, es el realizado sobre los factores clínicos que predicen que una depresión sea finalmente resistente. Los resultados confirman estudios previos y destacan la importancia de los siguientes factores: gravedad de los síntomas, presencia de síntomas psicóticos, riesgo suicida, comorbilidad con trastorno de ansiedad generalizada, necesidad de ingreso hospitalario, número de antidepresivos administrados previamente, número de episodios depresivos sufridos a lo largo de la vida y duración del episodio actual. La gravedad de los síntomas, el riesgo suicida, el mayor número de episodios depresivos de por vida y el trastorno de ansiedad comórbido se replicaron como los factores de riesgo más prominentes para la depresión resistente.

Se ha publicado recientemente la guía francesa para el tratamiento de la depresión resistente que confirma las pautas e instrucciones publicadas hasta el momento y que resulta interesante consultar. La guía revisa aspectos fundamentales como la definición, predictores de resistencia, elección de fármacos y estrategias asociadas y la indicación del ingreso hospitalario.
En el caso de recomendaciones terapéuticas concretas para la depresión resistente, se destacó un artículo sobre Amisulpiride en esta indicación. El Amisulpiride (AMS) en dosis bajas se ha utilizado eficazmente para el tratamiento de la distimia. Sin embargo, hay una escasez de informes sobre su uso como agente de potenciación en la depresión resistente al tratamiento. Los autores presentan en el artículo informes de una serie de casos y una revisión de la literatura. En este informe se describe la adición de 50 mg de amisulprida (AMS) a la terapia antidepresiva en pacientes con depresión en diferentes etapas de resistencia al tratamiento, uno de ellos un caso de depresión breve recurrente. El aumento con AMS condujo a una mejora profunda en la psicopatología en la mayoría de los pacientes. En la muchos de los casos, la mejoría ocurrió temprano, después de solo 1-2 semanas de tratamiento. En algunos pacientes, la reducción o el cese de AMS condujo a una recurrencia inmediata e intensa de síntomas depresivos que se parecían a un síndrome de abstinencia.

Otro estudio que merece atención es el que plantea qué resulta más eficaz a la hora de realizar un tratamiento secuencial primero con antidepresivos y a continuación una psicoterapia, o el orden inverso. El estudio concluye como no podría ser de otra forma que la combinación es más eficaz que la monoterapia, y que el orden no influye demasiado en los resultados.

Por último, dada la ya próxima autorización para el empleo en nuestro país de la Esketamina en el tratamiento de la Depresión Resistente, el Dr. Bousoño y la Dra. González-Pinto reseñaron algunos de los últimos estudios publicados al respecto. Los estudios apoyan el uso de esketamina intranasal en el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor Resistente y en la Depresión Mayor con Ideación suicida. En los estudios a largo plazo, la mayoría de los pacientes respondieron a dosis de tratamiento de 84 mg y aproximadamente un tercio de los pacientes respondieron a 56 mg, con dosis administradas semanalmente o cada dos semanas. Los resultados sugieren que la esketamina disminuye el riesgo de suicidio y los síntomas de depresión, como se refleja en la disminución de las puntuaciones MADRS. Además, los efectos adversos como el aumento de la presión arterial y la disociación fueron transitorios. También se demostró que la cognición vuelve a la línea de base dos horas después de la dosis. Sin embargo, aún no se ha establecido la eficacia a largo plazo más allá de un año.

En relación a esta última apreciación se hizo referencia a un estudio por Daly et al que muestra la eficacia de Esketamina en la prevención de recaídas. En este amplio ensayo, tras un período de 16 semanas de fase aguda de optimización con esketamina a dosis flexible de 56 0 84 mg/día los pacientes fueron randomizados a continuar con esketamina o placebo combinado con antidepresivos. De los 297 pacientes que alcanzaron la respuesta o la remisión en fase aguda, un número significativamente mas alto de pacientes tratados con esketamina se mantuvieron estables
Dirigido por los Dres. Victor Pérez Solá y Luis Agüera Ortiz en el Top 10 Psiquiatría se abordaron también las siguientes áreas: T. Bipolar (E. Vieta) Esquizofrenia (J Sanjuán), Ansiedad y TOC (J M Menchón), Infanto-Juvenil (C Arango), Psicosexualidad (A Montejo), T Personalidad (J L Carrasco), Adicciones y Patología Dual (F Fonseca) y Psicofarmacología (J A Micó). La ponencia especial del año abordó el TDAH en niños y adultos y estuvo a cargo del Dr. T. Ramos.

Todos los inscritos pudieron disfrutar en tiempo real de las ventajas que supone una puesta al día de las novedades más relevantes aparecidas durante el año anterior, concentradas en un único día y expuestas por ponentes del máximo nivel. El formato telemático permitió realizar preguntas en directo a los ponentes. Asimismo, los contenidos también se encuentran disponibles durante un año para su visualización offline.

La próxima edición del TOP 10 Psiquiatría se realizará el día 11 de marzo de 2021 en formato telemático. Os esperamos

Artículos citados:

    • Kenneth S. Kendler, MD. The Origin of Our Modern Concept of Depression—The History of Melancholia From 1780-1880. A Review. JAMA Psychiatry. Published online January 29, 2020. doi:10.1001 /jamapsychiatry.2019.4709.
    • Marta M. Maslej, PhD ; Toshiaki A. Furukawa, MD, PhD ; Andrea Cipriani, MD, PhD; et al Paul W. Andrews, PhD, JD ; Benoit H. Mulsant, MD, MS, FRCPC. Individual Differences in Response to Antidepressants: A Meta-analysis of Placebo-Controlled Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry. Published online February 19, 2020. doi:10.1001 /jamapsychiatry.2019.4815.
    • Gerard Sanacora, MD, PhD. Is This Where We Stand After Decades of Research to Develop More Personalized Treatments for Depression?. JAMA Psychiatry. Published online February 19, 2020. doi:10.1001 /jamapsychiatry.2019.4764.
    • Koen Demyttenaere and Zeno Van Duppen. The Impact of (the Concept of) Treatment-Resistant Depression: An Opinion Review. Int J Neuropsychopharmacol. 2019 Feb; 22(2): 85–92. Published online 2018 Jun 28. doi: 10.1093/ijnp/pyy052.
    • A. Kautzky, M. Dold, L. Bartova, M. Spies, G. S. Kranz, D. Souery, S. Montgomery, J. Mendlewicz, J. Zohar, C. Fabbri, A. Serretti, R. Lanzenberger, D. Dikeos, D. Rujescu, and S. Kasper. Clinical factors predicting treatment resistant depression: affirmative results from the European multicenter study. Acta Psychiatr Scand. 2019 Jan; 139(1): 78–88.
    • D. Bennabi, T. Charpeaud, A. Yrondi, J.-B. Genty, S. Destouches, S. Lancrenon, N. Alaïli, F. Bellivier, T. Bougerol, V. Camus, J.-M. Dorey, O. Doumy, F. Haesebaert, J. Holtzmann, C. Lançon, M. Lefebvre, F. Moliere, I. Nieto, C. Rabu, R. Richieri, L. Schmitt, F. Stephan, G. Vaiva, M. Walter, M. Leboyer, W. El-Hage, P.-M. Llorca, P. Courtet, B. Aouizerate, and E. Haffen. Clinical guidelines for the management of treatment-resistant depression: French recommendations from experts, the French Association for Biological Psychiatry and Neuropsychopharmacology and the fondation FondaMental. BMC Psychiatry. 2019; 19: 262. Published online 2019 Aug 28. doi: 10.1186/s12888-019-2237-x.
    • Amisulpride As An Augmentation Agent In Treatment Resistant Depression: A Case Series And Review Of The Literature . Psychiatria Danubina, 2019; Vol. 31, No. 2, pp 148-156 https://doi.org/10.24869/psyd.2019.148
    • Dunlop BW, LoParo D, Kinkead B, Mletzko-Crowe T, Cole SP, Nemeroff CB, Mayberg HS, Craighead WE. Benefits of Sequentially Adding Cognitive Behavior Therapy or Antidepressant Medication in Non-remitting Depressed Adults. JAm J Psychiatry. 2019 Apr 1; 176(4): 275–286. Published online 2019 Feb 15. doi: 10.1176/appi.ajp.2018.18091075.
    • Rebecca Bahr, PharmD Candidate, Alicia Lopez, PharmD, and Jose A. Rey, MS, PharmD, BCPP. Intranasal Esketamine (SpravatoTM) for Use in Treatment-Resistant Depression In Conjunction With an Oral Antidepressant. P T. 2019 Jun; 44(6): 340-342, 344-346, 375.
    • Daly EJ, Trivedi MH, Janik A, Li H, Zhang Y, Li X, Lane R, Lim P, Duca AR, Hough D, Thase ME, Zajecka J, Winokur A, Divacka I, Fagiolini A, Cubala WJ, Bitter I, Blier P, Shelton RC, Molero P, Manji H, Drevets WC, Singh JB. Efficacy of Esketamine Nasal Spray Plus Oral Antidepressant Treatment for Relapse Prevention in Patients With Treatment-Resistant DepressionA Randomized Clinical Trial.. JAMA Psychiatry. 2019 Jun 5. doi: 10.1001/jamapsychiatry.201`9.1189.

    www.top10psiquiatria.com

    MAT-ES-2100167 V1. Enero 2020.

Dr. Luis Agüera Ortiz

Doctor en Medicina y Cirugía y Médico Especialista en Psiquiatría. Realizó una formación específica en Psicogeriatría en la Universidad de Ginebra (Suiza) donde trabajó como Médico Adjunto en sus Servicios Universitarios de Psicogeriatría. A su vuelta a España trabajó como consultor de Psicogeriatría en el Massachussets Institute de España y comenzó a trabajar en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, donde continúa en la actualidad como Jefe de Sección.

Ha ampliado su formación en diversas Universidades extranjeras de primer nivel como University of Columbia (New York), Karolinska Institute (Estocolmo), Massachusetts General Hospital (Boston), Standford University (San Francisco), Universidad de Berlín y Universidad de Oxford.

Respecto a la actividad científica, es autor de más de 200 ponencias en congresos nacionales e internacionales. Ha publicado numerosos artículos científicos en revistas nacionales y extranjeras, más de 20 capítulos de libros y más de 10 libros como primero o único autor, fundamentalmente en el campo de la Depresión, la Psiquiatría Geriátrica y la Demencia.

Como investigador ha participado o diseñado numerosos ensayos clínicos de nuevos tratamientos farmacológicos en fases II, III y IV y otros trabajos de investigación, fundamentalmente en el campo de la depresión, la psicogeriatría y las demencias.

Es miembro del Centro de Investigación Básica en Red de Salud Mental (CIBERSAM) en el grupo de Depresión.

En la actualidad es el presidente de la Sociedad Española de Psicogeriatría (SEPG).

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